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  工伤医疗纠纷
工人被砸身亡 保险公司不得以无证上岗为由拒赔
  2022-05-28   
 
中国法院网讯(吴未未)一建筑公司员工王某在工作期间操作设备时失误,意外被设备砸伤,经抢救无效死亡。王某家人向某保险公司申请理赔,而保险公司却以王某死亡后未尸检、医院病历显示王某死亡直接原因系肾病所致、王某操作机器时未取得资格证等理由拒赔。经多次协商无果后,王某家人将某保险公司诉至法院。近日,江苏省句容市人民法院审结了该起保险合同纠纷,认为保险公司理由不成立,于是判决保险公司依据保险合同约定向王某家人赔偿四十万余元。

  法院经审理查明,2019年12月,某建筑公司在某保险公司投保团体人身意外伤害保险,被保险人为17人。投保单中填写的主险为团体意外伤害保险,保险金额处填写“40万/20万”,人数处填写“15/2”;附加险,其中保险附加团体意外伤害医疗保险,保险金额处填写“3万/1.5万”,人数处填写“15/2”;附加险保险附加团体意外伤害住院补贴医疗保险;保险期间为一年。另外,投保单还对医疗费比例、住院补贴保险金和超退休年龄人员保费,进行了特别约定。

  2020年5月,某建筑公司填写保险合同变更申请书,将原被保险人进行变更,原告王某在增加的被保险人名单中。

  2020年12月,王某在某建筑公司工作期间操作行车失误,导致行车掉落砸到腰部受伤。2021年1月,王某经抢救无效死亡,死亡证明中载明的死亡原因为因生产事故死亡。2021年4月,某保险公司作出不予给付保险金的理赔决定通知书,依据理由是无有效操作证操作特种作业机械车辆导致意外事故。

  法院审理后认为,某建筑公司在某保险公司投保团体人身意外伤害保险,被保险人包含王某。王某在保险期间内发生保险事故,原告作为王某的近亲属,享有保险金请求权。王某于2020年12月因被重物砸伤住院,至2021年1月出院,出院当日即死亡,死亡证明上载明的死亡原因亦为生产事故死亡,被告某保险公司辩称王某死亡的原因系因自身疾病,但其未能提交证据予以证明,不予采纳。

  关于某保险公司辩称的投保时职业类别与实际类别不符,危险程度增加相应保费调整问题。职业类别是由保险公司在订立保险合同时为区分参保类别,由此来确定保费数额,某建筑公司为其公司的工人投保保险,某保险公司并无异议,并订立保险合同,现保险公司辩称投保职业类别不符,无事实依据,亦不予采纳。

  王某在操作行车时受伤,该行车并不需要操作证,某保险公司应当给付保险金。对于保险金的数额,根据保险合同约定,被告某保险公司应赔偿王某家人意外伤害保险金、意外医疗、意外住院补贴并扣除保险公司已给付的部分,即四十余万元。

  判决后,原、被告均未上诉。


责任编辑:罗一坤
 
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